Un recorrido por las entrañas del famoso manual tarifario ISS 2001

¿Sientes que tu IPS sufre por cuenta de este manual de tarifas? Si esto suena interesante para ti, sigue leyendo, pero te recomiendo lo hagas hasta el final, porque obtendrás unos tips de valor que serán de mucha utilidad, los cuales te servirán a fin de intentar subsanar algunos temas específicos de cara a la nueva negociación con las aseguradoras de salud.

Contexto

Faltan dos meses para celebrar el cumpleaños del acuerdo 256, o mejor conocido como alias manual ISS 2001, que para el 19 de diciembre cumplirá 17 añitos de vida.

Odiado por las IPS y amado por las EPS, es el documento después del SOAT con mayor vigencia en la contratación de servicios médicos en nuestro país. Las IPS acusan sentir que las tarifas de dicho documento no se compadecen de los costos en la prestación de servicios médicos, indicando que por aquellas exigencias de calidad y de nuevas tecnologías no es viable conservar un equilibrio financiero en el que se supone se han de generar utilidades y se ha de mantener un flujo de caja coherente para sostener la operación.

El sistema ha sido perverso en muchos sentidos ya que todos los actores funcionan con el “fiado”, lo que sumado a la densa normatividad hace que gran parte de las utilidades estén en cuentas por cobrar o se pierdan pagando comisiones por cobros pre jurídicos; casi como si se estuviese pagando por rescatar a un secuestrado. En cualquier otro sector de la economía el crédito trae consigo la adición de unos intereses, y adivina que! – No glosan.

De cualquier manera, facturar con este sistema siempre va a ser un riesgo, independientemente del manual que se utilice, ya que en realidad el peligro al abuso es latente, pues no hay como controlar el gasto, ni los tiempos de cada actividad y mucho menos entender si el servicio prestado resulta rentable. Es casi seguro que una Apendicectomía hoy en día requiere mayor cantidad de insumos y materiales médico-quirúrgicos, así como mayor recurso asistencial y tecnológico. “Es un hecho que una clínica podría ser sancionada si se demuestra que están reutilizando jeringas de vidrio, de aquellas que se guardaban en un estuche metálico”.

Problemas que genera el manual ISS 2001 

Si nos adentramos en la estructura del manual ISS 2001, descubriremos cinco capítulos de maldad pura, porque ni los que contratan, ni los que facturan y muchísimo menos los que prestan los servicios entienden a plenitud esa maraña. Tan es así, que muchos de los profesionales médicos que prestan servicios quirúrgicos creen que todos los servicios que realiza en un mismo acto quirúrgico se los van a pagar. No falta la solución de uno que otro administrativo que recomienda facturar todo aunque lo glosen, pero claro, es mejor que sobre y no que falte.

Si nos remitimos al artículo 85 en su parágrafo 6 en el que se lista una serie de elementos de material de curación que no se pueden facturar de manera independiente porque van inmersos en los derechos de materiales de sala, encontramos cosas como que los apósitos y las suturas se encuentran incluidos en dicho valor. En el año 2001 tenía sentido porque los apósitos de uso habitual eran de gasa y las suturas eran las típicas sedas, cromados, nylon, etc. Cualquier auditor tendría argumentos de peso para sostener una glosa por el uso de una sutura mecánica…Actuaría en derecho porque el manual ISS 2001 lo dice claramente «suturas de cualquier tipo».

En anestesia utilizaban el combo midazolam – fentanilo, hasta que apareció la dexmedetomidina cuyo rol preponderante se dio en la sedación consciente, medicamento que comparativamente era 5 veces más caro, lo que quiere decir 4 puntos menos de utilidad sobre el valor que pagan por la sala, que aunque ya es un medicamento regulado sigue siendo costoso.

Uno de los clásicos en urgencias son las dos vendas de yeso, dos vendas elásticas y dos vendas de algodón. El artículo 85 contempla que el valor de los vendajes se encuentra incluido en los derechos de materiales, valor que ni siquiera cubre el costo neto de las vendas. Pero es curioso porque el artículo 88 refiere que las vendas elásticas, de yeso o gasa se puede cobrar de acuerdo con su consumo cuando se utilizan en urgencias.¿Entonces cual es la bendita diferencia entre venda y vendaje?.

¿Y de quién es la culpa que aún se siga utilizando el manual ISS 2001?

Evidentemente este post pretende plantear una sana discusión y porque no, polémica sobre un tema relevante que ha venido golpeando con mucha fuerza a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, desde una óptica personal, pero ligada a la experiencia que tuve hasta hace poco tiempo contratando y negociando servicios de salud con las aseguradoras.

Muchas veces me vi enfrentado a situaciones en las que buscaba que determinada EPS derivara más pacientes para una categoría de servicios específicos que no se movían. En una ocasión mi contraparte rebatía la tarifa insistiendo que debía quedar al nivel de la tarifa que manejaba en su red, la cual era ISS -30%. No podía dar crédito a sus palabras, casi me voy de #@%#; lo triste es que ella “porque era mujer” me demostró con la ficha de negociación de esa entidad que era verdad.

Entre otras tantas ocasiones me encontraba en una de esas reuniones aburridas que hacía el ministerio y algunos de mis vecinos de silla se alteraban cada vez que alguien mencionaba algún tema de tarifas. La frase de rigor detonaba críticas hacia el manual ISS 2001. –Pero es que el gobierno debería quitar ese manual ISS porque nos van a quebrar-.

Es una cuestión de lógica y sentido de supervivencia. No es responsable negociar tarifas ISS de manera general sobre porcentajes al azar, un café y una negociación facilista no compensa todo lo que se puede perder. Mantenerse vivo en un mercado tampoco implica sacrificar la tarifa, máxime cuando no se tiene poder sobre lo que utiliza el área asistencial, adicional, la atención de un paciente es impredecible.

Indudablemente las IPS han sido artífices de su propia situación porque le han dado vida a un manual que ni siquiera es ley y poco se ha hecho en intentar como gremio darle la vuelta a esa nefasta tradición. Las pocas que lo han hecho son las que hoy en día disfrutan de las mieles de éxito, y eso no está mal porque así debe ser cuando se presta un servicio oportuno y de excelente calidad.

Implicaciones de una mala contratación

No hay nada peor que un contrato firmado sin anexo técnico, nada peor que una lista de categorías con porcentajes sin estructura, sin detalle, sin excepciones al manual tarifario ISS 2001. La causa raíz de todos los problemas que afectan a una IPS se dan por no trabajar en estos conceptos. Lo que se negocia tiene que ser fácilmente replicable en el software y debe validarse con la parte operativa, de ello depende que las cuentas no tengan problemas en la malla de RIPS y que fluyan durante el proceso de atención, autorización, facturación, auditoría y radicación.

«La única glosa que se puede evitar es la de tarifas».

No se necesita ser el alma de la fiesta para vender bien los servicios de salud, se necesita ser práctico y muy disciplinado, haz de analizar y detectar todas las amenazas que impliquen potenciales pérdidas de dinero. Esto es de trabajar mucho, mucho, mucho, de hacer seguimiento y de ir corrigiendo.

Tips para la contratación

No te vayas porque viene lo bueno.

Es un hecho que el manual ISS 2001 está para quedarse, por lo menos por un buen tiempo, lo que no quiere decir que para efectos de una nueva contratación no se puedan plantear otras reglas de juego. Es más, es un deber.

Vamos a revisar por temáticas los ítems más críticos del manual ISS 2001. El objetivo es trabajar en ello y comenzar a dejar por escrito en un aparte de “excepciones al manual” de nuestro anexo técnico. Es vital, hacer claridad en la minuta del contrato que dicho anexo es vinculante al contrato. Por supuesto que lo que viene son sugerencias y como institución decides si aplicas unas o aplicas todas.

Derechos de sala de cirugía

El artículo 77 nos dice que el valor de los equipos con sus accesorios e implementos se encuentra incluido dentro de la tarifa de los derechos de sala.

Uff, aquí se complica todo. No importa, es momento de sacar chispas.

Es bien sabido que la gran mayoría de dispositivos e insumos médico-quirúrgicos son de un solo uso, descartables y para un solo paciente. La aceptada idea de reuso se encuentra devaluada por cuanto los fabricantes no lo recomiendan y los entes de control y vigilancia no los mira con buenos ojos. La creciente proliferación y aumento de infecciones nosocomiales hace que esto sea una mala práctica. Con esta lógica que es más caro: ¿Pagar el insumo con cada uso o pagar una mayor estancia y un tratamiento antibiótico de alto costo?

El derecho de sala de cirugía debe incluir la dotación básica de los profesionales que intervienen en el procedimiento, resalto básica porque lo explicaré más adelante, debe incluir los equipos convencionales tales como mesa quirúrgica, máquinas de anestesia, lámpara cielítica, flujo laminar, equipo de anestesia con monitorización de gases y respirador, monitor de sígnos vitales, aspirador, monitor desfibrilador, entre otros elementos que sean parte esencial del equipamiento de la sala.

Se debe excluir cualquier accesorio, insumo o dispositivo que haga contacto directo con el paciente o que deba ser utilizado por una única vez, así mismo, cualquier insumo que se requiera en el manejo de secreciones del paciente. Resalté básica, ya que es importante aclarar que es exclusivo para gorro, bata, polainas y guantes estériles y de manejo convencional, no aplica para pacientes especiales en donde por condiciones de enfermedad infecto-contagiosa se deba acudir a insumos de mayor complejidad y seguridad, como por ejemplo los guantes anti-punción.

Es importante identificar estos dispositivos, insumos o accesorios e incluirlos en el listado de precios que se adjunta al contrato, con esto tenemos dos medidas de protección a la glosa. No olvidar incluir los campos quirúrgicos estériles, ya que para la época del manual los campos que se usaban eran de tela.

También es importante no reconocer tarifas que el manual ISS 2001 tenga asignadas para el pago de medicamentos, dispositivos, alquiler de equipos o cualquier otro que se incluya con valor. Por eso es conveniente anexar el listado de precios de medicamentos e insumos.

Alquiler de equipos

El uso del fluoroscopio, laparoscopio, neuronavegador, láser, microregistro, estereotaxia y en general cualquier otro equipo que complemente una técnica quirúrgica no se debe considerar como parte de los derechos de sala. Es importante aclararlo y registrar los que se puedan en el listado de precios bajo la modalidad de alquiler de equipos especiales.

Derechos de materiales de sutura y curación

Atacar específicamente los apósitos, vendajes, guantes y las suturas.

Se excluyen y se facturan de manera independiente los apósitos de alta eficiencia, se excluyen y se facturan de manera independiente las vendas de cualquier tipo que se utilicen en cualquier sala diferente a quirófanos y para el caso de quirófanos se aceptan solo las vendas que sean de gasa, algodón o yeso, así mismo, se excluyen y se facturan de manera independiente los guantes que no sean de uso habitual. En el caso de las suturas estaría bien definir un valor máximo de sutura y excluir y facturar de manera independiente las suturas que se utilicen en el servicio de urgencias.

Clínica de heridas

Asignar tarifas por nivel de complejidad…Aquí no hay mucho que decir, el manual no lo contempla y ese es un servicio que se tiene que cobrar, así de sencillo.

Reajuste a UVR

Se relaciona la actividad quirúrgica como aquella que se desarrolla en un espacio conocido como quirófano, sin embargo, también se hace cirugía en otros espacios. Particularmente en el manual ISS 2001 se contempla el uso de otras salas: básica, especial y endoscopia. No todos los procedimientos quirúrgicos tienen un valor asignado en UVR; siendo procedimientos intervencionistas es mucho mejor igualar y asignar un monto en UVR.

En muchos casos se considera necesario llevar a un paciente a diferentes salas, por ejemplo, de Radiología a Quirófanos; se complica cuando no se pueden dividir los valores del profesional, del ayudante, del anestesiólogo, la sala y los materiales.

Recomendación: Buscar todos los procedimientos quirúrgicos según la clasificación de la CUPS vigente y proponer UVR en relación a la subcategoría y coherente con la complejidad de los otros procedimientos de la misma subcategoría. Un ejemplo claro de esto son los procedimientos de Radiología intervencionista como toma de biopsias y procedimientos de Nefrología o Urología. Incluso, por asuntos contables y de dispersión de dineros es mejor hacerlo así.

La verdad es que hay muchas más fallas que se pueden corregir, no obstante, la intención es escribir un post, no un libro, aunque no sería mala idea.

Aporta tu punto de vista y comparte en tus redes sociales favoritas para que otros se beneficien. La suma de granitos hace la diferencia.

Resolución CUPS 5171 de 2017 homologada al Manual ISS 2001 

Desde el año 2015 el listado de códigos CUPS ha tenido a la fecha tres actualizaciones fuertes y otras tantas accesorias, que aunque era necesidad, ha representado un esfuerzo enorme el tener que estar homologando y modificando las bases de datos. El impacto es dramático en la facturación y en la validación de los archivos planos RIPS.

¿Abrumado por no tener una contratación y una facturación fluida?

Te presento el mejor archivo homologado al manual ISS 2001, optimizado para su carga en cualquier software, organizado por clase RIPS, categorízado por especialidades y servicios comunes, con el que ahorrarás más de tres meses de trabajo, para que empieces en este momento «ya mismo» a trabajar en la oferta de tu portafolio de servicios.

Te invito a que apoyes esta iniciativa no solo porque es la mejor solución del mercado o porque vas a tener todo hecho en tiempo récord y 10 veces más económico de lo que te costaría contratar personal calificado para hacer esta tarea, sino porque mi misión es poder seguir proveyendo este tipo de ayudas en el futuro, quiero aportarle al sector y tengo varios proyectos que estoy seguro ayudarían un montón.

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Leonardo Agudelo-Estratega en marketing digital

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